Anrede
Vorname
Name
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telefonisch erreichbar ab
Strasse
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Land
Geschlecht
Geburtsdatum
Geburtsort
Beruf
Größe in cm
Gewicht in kg
Müdigkeit Erschöpfung
Magenprobleme
Darmprobleme
nehmen Sie Abführmittel
haben Sie Schmerzen in Schulter- und Nackenbereich
Cellulite
Depressionen
neigen Sie zu Erkältungen
grippale Infekte
Hautprobleme
haben Sie Stress
treiben Sie Sport
Sind Sie Raucher
trinken Sie Alkohol
trinken Sie Kaffee
trinken Sie schwarzen Tee
trinken Sie gesüßte Getränke
verwenden Sie eine Mikrowelle
nehmen Sie ständig Medikamente
nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel
befinden Sie sich derzeit in ärztlicher Behandlung
befinden Sie sich derzeit in naturheilkundlicher Behandlung
haben Sie Diabetes
haben Sie Krebs
haben Sie eine Schilddrüsenerkrankung
Zahngifte (Amalgan, Palladium, etc)
Herzkreislauferkrankungen
haben Sie Bluthochdruck
Kopfschmerzen (Migräne)
Neigen Sie zu Heißhunger
wie oft essen Sie Süßigkeiten
Allergien (Gräser, Pollen, Nahrungsmittel, etc.
haben Sie Vorerkrankungn
Mitteilungen
wollen Sie nach Abschluß der Studie informiert werden